Анализ корневых причин. Расследование происшествий

Онлайн-курс
21-25 сентября 2020 г.
Пройдя обучение, вы:
  • Научитесь определять причинно-следственные связи неблагоприятных событий
  • Сможете правильно классифицировать и определять тип происшествий
  • Научитесь проводить качественные опросы пострадавших, участников и очевидцев происшествия
  • Узнаете приемы подготовки информативной временной шкалы для последующего анализа корневых причин. Научитесь емко описывать обстоятельства
  • Научитесь применять различные практики определения корневых причин происшествий и разрабатывать эффективные и в то же время оптимальные корректирующие меры
  • Научитесь выстраивать системы извлечения уроков и мониторинга случаев повторения рисков происшествий
Для кого этот курс?
  • HSE-директоров
  • Специалистов по ОТ и ТБ
  • Руководителей функции ОТ, ТБ и ООС
  • Производственных руководителей
Для прохождения курса вам не потребуются специальные знания. Необходимые термины и определения будут даны во время обучения.
Программа обучения
В программе указано московское время
Модуль 1
21 сентября
10:00 - 12:00

Тема 1
Модель причинно-следственных связей в любом событии
  • Что скрывает за собой понятие «происшествие», какие есть группы нежелательных последствий. Матрица вероятности потенциальных последствий.
  • Практика: отработаем навыки установления причинно-следственных связей на различных событиях.
Тема 2
Какой подход использовать в расследовании происшествий. Типовые подходы
  • Что использовать, подход сфокусированный на человеке и/или на процессе. Как соблюсти равновесный баланс. Схема замещения.
  • Практика: отработаем навыки правильного определения баланса между системой и человеком.

    Модуль 2
    22 сентября
    10:00 - 12:00

    Тема 3
    Какие первоочередные меры принять в случае происшествия. Оповещение и классификация происшествия.
    • Оповещение и первоочередные меры. Классификация происшествия и назначение комиссии. Осмотр места происшествия. Подготовка к опросу. Сбор фактов.
    • Практика: отработаем навыки определения типа происшествия (правильной классификации события, результата и последствий), назначение комиссии, проведение осмотра места происшествия и подготовка к опросу пострадавших и свидетелей.
    Тема 4
    Ловушки. Ошибки восприятия и мышления в расследовании происшествий.
    • Ловушки. Какие бывают ошибки восприятия и мышления. Чем они вызваны и каких их избежать. Почему мы не видим ситуацию полностью, без ошибок и что необходимо делать прежде всего.
    • Практика: отработаем навыки, как правильного увидеть неблагоприятное событие полностью без ошибок.
    Модуль 3
    23 сентября
    10:00 - 12:00

    Тема 5
    Как организовать и провести опрос пострадавшего, очевидцев и участников.
    • Подготовка к опросу: воронка вопросов, модель коммуникаций, компоненты устного общения, правильный выбор обстановки для проведения опроса и стиля общения.
    • Практика: отработаем навыки подготовки и проведения опроса пострадавшего, очевидцев и участников происшествия.
    Тема 6
    Назначаем техническую экспертизу. Построение временной шкалы
    • Проведение технических экспертиз. Как правильно провести инсценировку происшествия. Описание обстоятельств происшествия. Построение временной шкалы и определение критических факторов.
    • Практика: отработаем навыки построения временной шкалы. Определение критических факторов, которые привели к происшествию.

    Модуль 4
    24 сентября
    10:00 - 12:00

    Тема 7
    Определяем первопричины, коренные и системные причины различными способами.

    • Определение первопричин, коренных и системных причин. Примеры причинно-следственных связей происшествий. Методика «5 почему». Принцип многоветьвевой структуры.
    • Практика: отработаем навыки определения корневых причин методом «5 почему».
    • Метод «Дерево причин». Принцип верификации причин. Правила построения дерева причин. Шаблоны построения.
    • Практика: отработаем навыки определения корневых причин методом «Дерево причин».
    • Метод «Швейцарского сыра» и принцип использования для определения корневых причин. Метод «Галстук - бабочка» и принцип использования для определения корневых причин.
    • Практика: отработаем навыки определения корневых причин методом «Галстук – бабочка».
    Модуль 5
    25 сентября
    10:00 - 12:00

    Тема 8
    Разрабатываем корректирующие мероприятия. Иерархия мер. Формат SMART-ER
    • Определение мероприятий на каждую причину. Разработка разовых мер, направленных на устранение первопричин. Быстрые победы. Определение системных барьеров, направленных на предупреждение повторения. Методы мониторинга барьеров. Формат SMART-ER.
    • Практика: отработаем навыки определения разовых и системных корректирующих мероприятий.
    Тема 9
    Извлекаем уроки из происшествия. Проверяем корректирующие мероприятия на результативность.
    • Формат отчета по расследованию происшествия. Постановка процесса тиражирования и адаптации извлеченных уроков. Типовые проблемы по использованию предупредительных мер. Методы мониторинга и проверки мероприятий на результативность. Статистические данные. Отчетность.
    • Практика: отработаем навыки организации тиражирования извлеченных уроков и мониторинга на результативность выполненных корректирующих мер.
    Сертификат
    По итогам обучения вы получите сертификат «ЭКОПСИ» о прохождении онлайн-курса.
    Стоимость
    Участие в полном курсе
    25 000 руб.
    Участие в отдельном модуле
    6 000 руб.
    Вы можете оплатить участие в рассрочку. Подробности вы можете узнать по почте hse@ecopsy.ru

    Все цены указаны с учетом НДС
    Ведущий обучения
    Игорь Лыков
    директор проектов
    Industry Consulting Ecopsy
    Ведущий специалист в области безопасности в нефтегазовой, горнорудной и энергетической отраслях с 20-летним опытом работы в HSE.

    Занимал высшие управляющие должности в таких холдинговых компаниях, как Северсталь, Русал, Дюпонт, Exxon Mobile, Saipem, Т Плюс.
    Примеры проектов, реализованных
    под руководством Игоря Лыкова
    Компания-заказчик: ENRC, энергетический холдинг
    Создание культуры осознанной безопасности в области ОТ, ПБ и ООС. Интеграция процесса управления подрядчиками на пилотных предприятиях
    Численность: более 90 000
    Период реализации: 2009 – 2010 гг.
    Роль: независимый консультант компании Дюпон
    Компания-заказчик: ОАО "Еврохим"
    Численность: более 50 000
    Период реализации: 2013 – 2014 гг.
    Роль в проекте: независимый эксперт
    Компания-заказчик: ПАО "Т Плюс", энергетический холдинг
    Численность: более 60 000
    Период реализации: 2017 – 2018
    Роль в проекте: директор департамента ОТПБ компании, руководитель проекта

    Компания-заказчик: ОАО "Северсталь", Ford
    Численность: более 70 000
    Период реализации: 2010 – 2013 гг.
    Роль в проекте: начальник управления ОТПБ и Э компании, руководитель проекта