Анализ корневых причин. Расследование происшествий

Обучение
21-25 сентября 2020 г.
Пройдя обучение, вы:
Научитесь определять причинно-следственные связи неблагоприятных событий
Сможете применять практические инструменты классификации происшествий, определять типы происшествий по фактическим или потенциальным последствиям
Научитесь использовать оптимальную модель коммуникации для проведения результативного опроса пострадавших, участников и очевидцев происшествия, а также снижать действия ошибок восприятия и мышления.
Узнаете приемы подготовки информативной временной шкалы для последующего анализа корневых причин. Научитесь готовить описания обстоятельств происшествия
Обучитесь навыкам использования различных практик по определению корневых причин происшествий. Узнаете, как валидизировать логические причинно-следственные связи происшествия, а также как разрабатывать оптимальные корректирующие меры по предупреждению повторения происшествия
Научитесь выстраивать системы извлечения уроков и мониторинга случаев повторения рисков происшествий
Программа обучения
Курс включает упражнения, приближенные
к реальным ситуациям
по расследованию происшествий
Модуль 1
Тема 1
Как установить причинно-следственную связь в неблагоприятном событии
  • Что скрывает за собой понятие «происшествие», какие есть группы нежелательных последствий. Матрица вероятности потенциальных последствий.
  • Практика: отработка навыков установления причинно-следственных связей на различных событиях.
Тема 2
Какой подход использовать в расследовании происшествий. Типовые подходы
  • Что использовать, подход сфокусированный на человеке и/или на процессе. Как соблюсти равновесный баланс. Схема замещения.
  • Практика: отработка навыков правильного определения баланса между системой и человеком.

    Модуль 2
    Тема 3
    Какие первоочередные меры принять в случае происшествия. Оповещение и классификация происшествия.
    • Оповещение и первоочередные меры. Классификация происшествия и назначение комиссии. Осмотр места происшествия. Подготовка к опросу. Сбор фактов.
    • Практика: отработка навыков определения типа происшествия (правильной классификации события, результата и последствий), назначение комиссии, проведение осмотра места происшествия и подготовка к опросу пострадавших и свидетелей.
    Тема 4
    Ловушки. Ошибки восприятия и мышления в расследовании происшествий.
    • Ловушки. Какие бывают ошибки восприятия и мышления. Чем они вызваны и каких их избежать. Почему мы не видим ситуацию полностью, без ошибок и что необходимо делать прежде всего.
    • Практика: отработка навыков, как правильного увидеть неблагоприятное событие полностью без ошибок.
    Модуль 3
    Тема 5
    Как организовать и провести опрос пострадавшего, очевидцев и участников.
    • Отрабатываем навыки подготовки к опросу пострадавшего, очевидцев и участников происшествия. Воронка вопросов. Модель коммуникаций. Компоненты устного общения. Правильный выбор обстановки для проведения опроса и стиля общения.
    • Практика: подготовка к опросу пострадавшего, очевидцев и участников происшествия. Вместе с практическим видео отрабатывают навыки проведения опроса.
    Тема 6
    Назначаем техническую экспертизу. Построение временной шкалы
    • Проведение технических экспертиз. Как правильно провести инсценировку происшествия. Описание обстоятельств происшествия. Построение временной шкалы и определение критических факторов.
    • Практика: отработка на реальном примере навыков построения временной шкалы. Определение критических факторов, которые привели к происшествию.

    Модуль 4
    Тема 7
    Определяем первопричины, коренные и системные причины различными способами.

    • Определение первопричин, коренных и системных причин. Примеры причинно-следственных связей происшествий. Методика «5 почему». Принцип многоветьвевой структуры.
    • Практика: отработка на реальном примере навыков определения корневых причин методом «5 почему». Определяем первопричины, которые привели к происшествию.
    • Метод «Дерево причин». Принцип верификации причин. Правила построения дерева причин. Шаблоны построения.
    • Практика: отработка на реальном примере навыков определения корневых причин методом «Дерево причин». Определяем первопричины, которые привели к происшествию.
    • Метод «Швейцарского сыра» и принцип использования для определения корневых причин. Метод «Галстук - бабочка» и принцип использования для определения корневых причин.
    • Практика: отработка на реальном примере навыков определения корневых причин методом «Галстук – бабочка». Определяет первопричины, которые привели к происшествию.
    Модуль 5

    Тема 8
    Разрабатываем корректирующие мероприятия. Иерархия мер. Формат SMART-ER
    • Определение мероприятий на каждую причину. Разработка разовых мер, направленных на устранение первопричин. Быстрые победы. Определение системных барьеров, направленных на предупреждение повторения. Методы мониторинга барьеров. Формат SMART-ER.
    • Практика: отработка на реальном примере навыков определения разовых и системных корректирующих мероприятий.
    Тема 9
    Извлекаем уроки из происшествия. Проверяем корректирующие мероприятия на результативность.
    • Формат отчета по расследованию происшествия. Постановка процесса тиражирования и адаптации извлеченных уроков. Типовые проблемы по использованию предупредительных мер. Методы мониторинга и проверки мероприятий на результативность. Статистические данные. Отчетность.
    • Практика: отработка на реальном примере навыков организации правильного тиражирования извлеченных уроков, а также организации мониторинга на результативность выполненных корректирующих мер.
    Сертификат
    По итогам обучения вы получите сертификат «ЭКОПСИ» о прохождении онлайн-курса.
    Стоимость
    Участие в полном курсе
    25 000 руб.
    Участие в отдельном модуле
    6 000 руб.
    Вы можете оплатить участие в рассрочку. Подробности вы можете узнать по почте hse@ecopsy.ru

    Все цены указаны с учетом НДС
    Узнать о ближайших датах обучения
    Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности
    Если вы планируете оплачивать участие как юридическое лицо, заполните, пожалуйста, данную форму
    Формат участия
    Имя участника*
    Фамилия участника*
    Компания*
    Должность участника*
    E-mail участника*
    Телефон участника*
    Контактное лицо: фамилия, имя, e-mail, телефон
    Укажите, если оформлением документов будет заниматься другой человек
    Реквизиты организации*
    Потребуется ли договор для оформления?*
    Откуда вы узнали об онлайн-курсе?*
    Промокод
    Ведущий обучения
    Игорь Лыков
    директор проектов
    Industry Consulting Ecopsy
    Ведущий специалист в области безопасности в нефтегазовой, горнорудной и энергетической отраслях с 20-летним опытом работы в HSE.

    Занимал высшие управляющие должности в таких холдинговых компаниях, как Северсталь, Русал, Дюпонт, Exxon Mobile, Saipem, Т Плюс.
    Примеры проектов, реализованных
    под руководством Игоря Лыкова
    Компания-заказчик: ENRC, энергетический холдинг
    Создание культуры осознанной безопасности в области ОТ, ПБ и ООС. Интеграция процесса управления подрядчиками на пилотных предприятиях
    Численность: более 90 000
    Период реализации: 2009 – 2010 гг.
    Роль: независимый консультант компании Дюпон