Слабые сигналы — «информационный шум» или будущее безопасности

Почему важно замечать небольшие подсказки, предупреждающие о больших проблемах. Рекомендации к внедрению, альтернативные мнения и применение подхода сегодня.

Почему важно замечать небольшие подсказки, предупреждающие о больших проблемах. Рекомендации к внедрению, альтернативные мнения и применение подхода сегодня.

Мы часто не замечаем небольшие признаки и подсказки, которые могут предупреждать о больших проблемах. Представьте, что у вашего автомобиля начал снижаться уровень масла в двигателе — так, что вы это заметили всего за одну поездку. Сначала это может показаться не стоящим внимания: это можно списать, например, на сложные погодные условия. Однако такой сигнал может указывать на более глубокие проблемы, как неисправность масляного насоса или утечка масла. Этот «слабый сигнал», если его своевременно интерпретировать и проверить, может предотвратить серьезные повреждения двигателя в будущем. Точно так же на производстве слабые, почти незаметные отклонения могут быть предупреждением о приближающейся аварии.

Что такое «слабые сигналы»

«Слабые сигналы» — это действительно существующий термин, и даже подход, который используется не только в промышленности. Это понятие используется в менеджменте, в контексте разработки стратегии предприятия, в управлении рисками разного рода. Одно из универсальных определений, которое также используется в авиации, звучит так: «Слабый сигнал — это, казалось бы, случайный, ни с чем не связанный фрагмент информации, который на первый взгляд выглядит как «фоновый шум», но при рассмотрении под другим углом или в совокупности с другими данными может оказаться частью бóльшей картины».*

*Schoemaker & Day (2009)

Особенности слабых сигналов

Слабые сигналы, на первый взгляд, можно перепутать с очевидным риском или небезопасным условием, действием, которое мы видим здесь и сейчас. Но это не совсем так. Их отличает следующее:

Это «тонкий» индикатор:

Это может быть легкая аномалия, которую легко пропустить — нечто, что на первый взгляд не кажется опасным или ведущим к инциденту, травме, но может указывать, что что-то идет не так. Например, небольшие, но регулярные скачки давления в системе в пределах допустимой нормы, — слабое и почти незаметное отклонение, на которое не сразу обратят внимание.
Это признак более серьезной проблемы:
Слабый сигнал может говорить о наличии более серьезных проблем. Например, в производственном цехе обнаружение небольшой влажной области на стене может говорить о нарушении целостности трубопровода и предвещать утечку химических веществ.

Их нужно интерпретировать:

Слабый сигнал сам по себе мало что значит. Но если рассматривать его, имея достаточно опыта и экспертизы, а также учитывать другие наблюдения, можно увидеть настоящую проблему.

Значение становится очевидно, когда событие уже произошло:

Часто слабые сигналы кажутся непонятными или даже противоречивыми, пока не произойдет неблагоприятное событие. Уже потом, оглядываясь назад, мы понимаем их значение и связь. Например, в апреле 2009 года в итальянском городе Л’Аквила заметили серию небольших подземных толчков, частота которых была в сотни раз выше обычной. В то же время техник из Национального института ядерной физики зафиксировал аномально высокие уровни радона, что могло предвещать землетрясение. Через 7 дней произошло землетрясение силой 6,3 балла, унесшее жизни более 300 человек, оставившее 65 000 жителей без крыши над головой и причинившее ущерб на сумму около 16 миллиардов долларов.

После обнаружения следует принимать действия:

Слабый сигнал может заставить принять решительные действия, но это происходит не всегда. Например, в 1966 году свалка отходов угольной шахты возле Аберфана, Южный Уэльс, обрушилась на деревню и местную школу, унеся жизни 144 человек, среди которых было 116 детей. Жители неоднократно выражали опасения по поводу безопасности свала отходов, но их не услышали. Не стоит недооценивать даже небольшие, на первый взгляд, предупреждения.

Где это уже применяется

Авиационная отрасль

В авиации безопасность — первостепенная задача. Постоянное внимание к мельчайшим отклонениям в работе систем является основным правилом. Что интересно, авторы концепции из ANSP («Air Navigation Service Provider», организация, следящая за безопасностью и эффективностью полетов), выделили несколько категорий слабых сигналов, и некоторые из них достаточно субъективны. Это не только факты, сигнализирующие об изменении, но и слухи, чувства (индивидуальное ощущение, что что-то происходит, идет не так), интуиция.

Атомная энергетика

Это одна из тех отраслей, где отслеживают негативные тенденции самого разного уровня. Используется международная шкала INES («International Nuclear Events Scale»), которая помогает оценивать значимость событий, связанных с ядерной и радиационной безопасностью. Она включает в себя события нулевого уровня, «отклонения» — то есть такие, при котором влияния на безопасность нет или оно несущественно, а эксплуатационные пределы и условия не нарушены.

Важно заметить, что это понятие шире, чем «слабые сигналы». Отклонения могут быть конкретными событиями (замечаниями, дефектами), тогда как слабые сигналы — это, как правило, незначительные замечания или признаки наличия дефекта (например, следы протечки по шву трубопровода).

Данные собирают, классифицируют и рассматривают, чтобы на раннем этапе выявить потенциальные риски. Кстати, в нашей стране такие системы внедряются с 2009 года.

Нефтегазовый сектор

В нефтегазовой отрасли, где работа связана с высокими рисками, наблюдение за слабыми сигналами — одно из базовых правил технологической безопасности. Международная ассоциация производителей нефти и газа (IOGP) призывает работников по всему миру руководствоваться тремя принципами:

• Мы активно ищем индикаторы и сигналы, которые указывают на будущие проблемы.
• Мы говорим о возможных проблемах, даже если не уверены, что они важны.
• Мы настойчиво изучаем причины изменения индикаторов и необычные ситуации.
• Как минимум, работа со слабыми сигналами уже используется в практике Shell, BP и в некоторых российских компаниях.

Критика теории и альтернативные мнения

Слабые сигналы, как и любая практика, подходит не всем. Даже наоборот, этот инструмент относится к высоким уровням культуры безопасности, когда многие базовые процессы уже отлажены и работают, поэтому сначала стоит задуматься, насколько готова к ней компания.

Иногда можно услышать: «Мы что, за каждым стуком теперь бегать будем? У нас и так людей не хватает». Это понятный аргумент. Действительно, не каждый странный звук или отклонение — предвестник аварии, и не каждая мелочь требует немедленного вмешательства.

Но стоит понимать: многие опытные специалисты и так это уже делают. Они замечают слабые сигналы, сопоставляют их с прошлым опытом и догадываются, где кроется проблема. Разница в том, что они не всегда объясняют, как они это поняли. А менее опытный персонал просто не знает, на что обращать внимание.

Система работы со слабыми сигналами помогает сделать процесс прозрачным и тиражировать знания, в том числе для того, чтобы важные наблюдения не терялись и доходили до тех, кто способен их интерпретировать и принять меры.

Кроме того, на многих предприятиях уже используются инструменты для мониторинга и анализа показателей, что упрощает процесс. Данные уже есть, — нужно уметь с ними работать.

Если вы считаете, что такой подход может быть полезен вашей компании — ниже приведем несколько советов по внедрению.

Рекомендации по внедрению инструмента

1. Внедряйте не только процесс, но и культуру поиска слабых сигналов и работы с ними:

• Говорите о том, что каждый сотрудник может сообщать о любых, даже самых незначительных, изменениях. Не только в работе оборудования. Предоставьте возможности это сделать — с помощью встреч с руководителем, систем регистрации и др.
• Поощряйте такие сообщения и рассказывайте, что было или будет сделано сотруднику. Игнорирование информации приведет к тому, что сотрудники больше не вернутся с обнаруженными сигналами.

2. Обучайте и вовлекайте на практике:

• Проведите тренинги и интерактивные обучения, на которых объясните, что такое слабые сигналы и как их интерпретировать.
• Используйте реальные примеры (например, протечки, необычные звуки оборудования), чтобы показать, как небольшие отклонения могут перерасти в серьезные аварии.

3. Используйте технологии и подходящие системы аналитики:

Дашборды и системы мониторинга:

Визуализируйте информацию на дашбордах, которые позволяют в реальном времени отслеживать ключевые показатели работы оборудования. Такие системы помогут выявлять аномалии, которые могут указывать на приближающуюся проблему.

Машинное обучение:

Используйте алгоритмы машинного обучения и ИИ для анализа больших объемов данных. Они могут выявлять закономерности и предсказывать возможные сбои, которые не так заметны человеческому взгляду.

4. Не сбрасывайте со счетов человека:

Не забывайте, что опыт и интуиция профессионалов — часто решающий фактор для правильной интерпретации данных. Не все сигналы приходят в цифровом виде — это могут быть и устные сообщения, и наблюдения, и даже интуитивные ощущения, что что-то идет не так.
Именно человек способен объединить разрозненные данные из разных источников — как цифровых, так и «нецифровых».

Заключение

Слабые сигналы могут показаться незначительным фоновым шумом, но их своевременное обнаружение способно предотвратить крупные аварии. Некоторые отрасли уже применяют эти принципы как одни из базовых правил безопасности. Можно сказать, что это перспективный инструмент для компаний со сложным и опасным технологическим процессом.

Если вы решились внедрять инструмент — попробуйте начать с малого. Соберите несколько примеров слабых сигналов из своей практики, научите команду их замечать и передавать, настройте систему сбора таких данных. Это даст вам новый взгляд на привычные процессы — и иногда поможет сделать один маленький, но критический шаг прежде, чем начнется цепочка неотвратимых событий.