Независимое расследование происшествий по методологии «Безопасность-II»

Независимое расследование происшествий — это не просто разбор инцидента. Это стратегический инструмент, позволяющий выявить и устранить коренные и системные причины происшествий, предотвратить их повторение, пересмотреть подход к внутренним расследованиями. Независимое расследование может стать точкой старта для изменения существующих процессов.

Узнать больше

Когда необходимо проводить независимое расследование происшествий

Происшествия повторяются при похожих обстоятельствах

Часть мероприятий расследования не выполняются

Предлагаемые мероприятия избыточны или не устраняют проблему

Причины происшествий формулируются шаблонно: «нарушение требований ОТ», «неудовлетворительная организация работ»

Уровень травматизма не снижается или растет

Как проходит проект

Сбор данных об инциденте и аналогичных работах:

Выявление работы, при которой произошел инцидент
Анализ того, как часто и при каких условиях выполнялись аналогичные операции раньше
Опрос участников, анализ документации, воссоздание полной картины происшествия

Определение границ и содержания процесса:

Фиксация документов о процессе и реальных действий на площадке
Определение этапов работы, их взаимосвязи и отличий между планом и фактом
Определение границ процесса его ключевых элементов

Оценка условий и факторов, влияющих на происшествие:

Анализ факторов, влияющих на работу: уровень неопределенности, сложность операций, вероятность ошибки
Сравнение фактических условий с нормативами
предприятия
Определение критических факторов

Оценка и ранжирование опасных условий:

Ранжирование опасных условий по степени влияния на повторение случая или сокрытие проблемы
Выявление ключевых факторов, влияющих на безопасность
Определение того, являются ли факторы прямыми причинами или замаскированными, недооцененными рисками

Разработка и приоритизация мероприятий:

Разработка мер по расшитию узких мест, упрощению работ, уменьшению неопределенности
Создание иерархии мер, защищающих от ошибок: стандарты, чек-листы, барьеры
Приоритизация мер по эффективности, затратам и простоте внедрения для оптимизации действий

Результаты

Эффективные мероприятия против повторения случая: независимое расследование выявляет в среднем в 2-3 раза больше мероприятий для устранения истинных причин происшествия, чем первичное внутреннее расследование

Прозрачность и доверие: независимый взгляд экспертов гарантирует объективность и всестороннюю оценку ситуации